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Entender que la Medicina es un servicio ha sido siempre
uno de los modos más acertados de dar contenido ético a
la función del médico .
La dignidad de toda persona merece una actitud de servicio por parte
de los profesionales de la salud, que debe reflejarse en una atención
correcta y en el establecimiento de una relación de confianza
que permita el ejercicio de una medicina de calidad científico-técnica
y humana. El establecimiento de esta relación de confianza va
a depender de muchos factores, algunos dependientes del profesional y
del sistema, otros derivados de los propios pacientes. En este sentido,
el artículo 7 de nuestro Código de Ética y Deontología
Médica (CEDM) nos recuerda que “la eficacia de la asistencia médica
exige una plena relación de confianza entre médico y paciente.
Ello presupone, el respeto al derecho de éste a elegir o cambiar
de médico o de centro sanitario. Individualmente los médicos
han de facilitar el ejercicio de este derecho e institucionalmente procurarán
armonizarlo con las previsiones y necesidades derivadas de la ordenación
sanitaria”. La Ley 14/1986 General de Sanidad reconoce este principio,
considerando, entre los derechos que todas las personas tienen ante la
administración sanitaria (artículo 10.13) el de elegir
médico, de acuerdo con las condiciones contempladas en esta Ley,
en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las que regulen
el trabajo sanitario en los Centros de Salud. Si bien el derecho de los
pacientes a la libre elección de médico es más una
aspiración que una realidad plena, por diversos motivos, ya que,
en realidad, la libertad de elección consiste más en poder
rechazar al médico en el que se ha perdido la confianza que en
acudir al facultativo libremente elegido. En este sentido, lo que la
ley recoge es el derecho del enfermo a elegir facultativo responsable
(y, por tanto, a cambiar el que le hubiera sido asignado por defecto).
A la inversa, puede hacerse la solicitud de rechazo de asignación
de usuario por el facultativo, que ha de ir debidamente motivada por
escrito, y ser aceptada por la Inspección de Servicios Sanitarios,
en virtud del artículo 8.b del Real Decreto 1575/93.
¿Cómo analizar éticamente el rechazo de un paciente
asignado por parte del médico, o el cambio de médico solicitado
por el paciente pero inducido por el profesional? ¿Se
trata de una respuesta cómoda de éste, de una salida fácil,
ante una relación difícil que no se ha podido, o no se
ha sabido manejar; o es una opción éticamente correcta
desde la perspectiva de la Medicina como servicio al paciente?
El artículo 9.1 del CEDM expone: “cuando el médico acepta
atender a un paciente se compromete a asegurarle la continuidad de sus
servicios, que podrá suspender si llegara al convencimiento de
no existir hacia él la necesaria confianza. Advertirá entonces
de ello con la debida antelación al paciente o a sus familiares
y facilitará que otro médico, al cual transmitirá toda
la información necesaria, se haga cargo del paciente”. Y en sus
puntos 2 y 3 explicita: “el médico ha de respetar el derecho del
paciente a rechazar total o parcialmente una prueba diagnóstica
o el tratamiento. Deberá informarle de manera comprensible de
las consecuencias que puedan derivarse de su negativa. Si el paciente
exigiera del médico un procedimiento que éste, por razones
científicas o éticas, juzga inadecuado o inaceptable, el
médico, tras informarle debidamente, queda dispensado de actuar”.
Con todo, la continuidad de los cuidados es una obligación seria
que el médico no debe suspender por iniciativa propia, a no ser
que tenga sólidas razones para ello, como la pérdida de
una mínima confianza, necesaria para que exista relación
clínica y que se traduce u origina en la falta de cooperación
del paciente en el tratamiento (uno de los deberes de los ciudadanos
recogido en el artículo 11 de la Ley General de Sanidad) o cuando
se produce un desacuerdo irreductible ante las medidas que deben tomarse.
Nos enfrentamos al delicado tema de los pacientes cuya relación
es difícil y ante los que hay que llevar a la práctica
todos nuestros conocimientos y habilidades en técnicas de entrevista
clínica, además de dosis ingentes de paciencia. Con todo,
muchas veces nada parece ser suficiente y es evidente la falta de confianza
en la relación clínica. Ésta sería la causa
principal que justificaría, desde la perspectiva ética,
la sugerencia de un cambio de facultativo responsable, en beneficio del
paciente y en previsión de un perjuicio potencial, derivable de
esa falta de confianza. Claro está que, operativamente hablando,
la última palabra la tiene el paciente, que es quien tiene que
hacer la solicitud. A este respecto me permito transcribir literalmente
un párrafo alusivo al problema, a propósito del artículo
8 del CEDM (en el ejercicio de su profesión el médico respetará las
convicciones de sus pacientes y se abstendrá de imponerles las
propias, actuando siempre con corrección y respeto) por su innegable
expresividad : “La primera manifestación
del trato correcto del médico es ser comprensivo. El buen médico
debe tener una tolerancia muy amplia hacia sus enfermos, pues algunas
dolencias trastornan, muy profundamente a veces, el carácter de
los pacientes, que se vuelven impertinentes, farragosos, agresivos o
desconfiados. La ilimitada capacidad de desobediencia que algunos enfermos
muestran hacia las órdenes del médico, o su huida hacia
formas marginales o folclóricas de tratamiento, pueden llegar
a agotar la paciencia del médico. El médico debe armarse
entonces de mucha comprensión y capacidad de disculpa. Y cuando
ya no pueda ceder más, porque la salud del enfermo o la dignidad
de la Medicina así lo requieren, procurará, con firmeza
y sin herir, mostrar a sus pacientes cuáles son las condiciones
mínimas que les impone para seguir atendiéndoles”. Esta
firmeza en la especificación respetuosa de las condiciones mínimas
necesarias para continuar con la asistencia suele ser motivo suficiente
para que el paciente reconsidere su actitud o la conveniencia de aceptar
la sugerencia de solicitar un cambio de facultativo responsable, sobre
todo cuando éste, tras contemplar el problema con el coordinador
médico de su equipo, no ha visto otra posible salida.
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